Что такое эффект плацебо? Вера в чудодейственную пустышку и таблетку от всех болезней

8 марта 15:00

456

8 минут на чтение

Мир полнится историями чудесных исцелений: в мгновение ока исчезает мигрень, серьёзные заболевания уходят в ремиссию, а тяжёлые больные встают и своими ногами возвращаются домой к родным и близким. На протяжении большей части истории такие чудеса объясняли божественным вмешательством — как, впрочем, и любые другие внезапные перемены в судьбе человека. Иногда исцеление на самом деле происходит благодаря долгой медикаментозной борьбе, а в некоторых случаях — благодаря удивительному эффекту плацебо. О нём мы сейчас и поговорим.

«Помогающая» медицина

Midjourney

История плацебо как термина началась задолго до эпохи современной медицины. Более того, она касалась сферы не здоровья, а смерти. В Средние века так называли профессиональных плакальщиков — людей, которые заменяли на похоронах скорбящих родственников и представляли собой эдакий суррогат горя. Чуть позже плацебо стало обозначать в целом имитацию чего-то настоящего и таким образом попало в медицину.

Например, в XVI веке философ Мишель де Монтень заметил, что для некоторых пациентов чудодейственной силой обладает простое внимание со стороны врача. А три века спустя вышел Lexicon medicum аптекаря и писателя Джона Куинси — огромный медицинский словарь, где плацебо определялось как «эпитет, данный любому лекарству, чьё предназначение скорее доставить удовольствие, чем принести пользу».

Сейчас под термином «плацебо» понимают пустышку, которой заменяют работающее лекарство или лечение. А эффектом плацебо называют ситуацию, когда пустышка, неспособная физиологически повлиять на организм, почему-то оказалась действенной.

Исследования показали, что при внутривенном введении плацебо помогает больше, чем при приёме в виде таблеток

Calleamanecer [CC BY-SA 3.0]

Самые распространённые плацебо имеют вид сахарного драже, имитирующего таблетки, но также это может быть раствор для инъекций, разнообразные процедуры, даже хирургические операции. Их отличительная черта — отсутствие реального воздействия на организм. Человек убеждён, что получает лечение, и «лечение» показывает результаты — как правило, недолговечные и субъективные.

Любопытство врачей прошлого и настоящего вызывает тот факт, что эффект плацебо — с разной степенью выраженности — действует на всех людей, за исключением тех, кто имеет особенности здоровья, например органическое поражение мозга. Более того, исследования показывают, что иногда эффект действует, даже если пациент знает, что получает плацебо.

Тут самое время провести чёткую границу между этими двумя понятиями: плацебо и эффект плацебо. Первое означает вещество или действия, которые специально были придуманы для имитации медицинского вмешательства. Например, чтобы изучить механизмы внушения или оценить степень эффективности настоящего лечения. В случае второго понятия обстоятельства создания пустышки не так важны.

«Классическая» гомеопатия имеет вид белых шариков, однако сейчас такие средства всё чаще маскируются под обычные таблетки

Dr. Moumita Sahana BSc, BHMS (Cal) [CC BY-SA 4.0]

Эффект плацебо иногда вызывают вещества, которые выглядят как лекарства. Они продаются в аптеке, имеют при себе инструкцию, где прописаны механизм действия, особенности фармакокинетики и фармакодинамики, указано, когда его принимать и чем запивать. Врач может быть на сто процентов уверен, что прописывает настоящее лечение, а на деле вещества в этом лекарстве так же эффективны, как то самое драже. По разным причинам человек после его приёма может чувствовать себя лучше: субъективно или из-за течения болезни. Все помнят шутку, что простуда сама проходит за семь дней, а с лечением — всего за неделю. Однако убеждённость в действенности лекарства уже сформировалась. Вот почему так сложно убедить друзей и родственников, что какой-то препарат на самом деле не работает: они ведь замечали после него положительную динамику!

Принцип «Навреди»

Помимо плацебо, есть ещё и ноцебо, что с латинского буквально переводится как «наврежу» или «причиню вред». У ноцебо то же действие, что и у плацебо, только со знаком минус: неспособное реально воздействовать на организм, оно вызывает ухудшение состояния.

Эффект ноцебо часто наблюдается в клинических испытаниях. Пациенты, осведомлённые о побочных эффектах проверяемого вещества, обнаруживают их у себя чаще. Одно лишь знание, что от приёма лекарства может кружиться голова, статистически повышает количество свидетельств об этом.

Так же, видимо, работает и «эффект гугла»: стоит погуглить пару своих симптомов, и обнаруживаешь у себя целый букет страшных заболеваний… «Never google your symptoms» — как призывает одна забавная песня.

Вера и разум

Небулайзер — прибор, доставляющий лекарство вместе с паром в органы дыхательной системы. Сейчас его при ОРВИ всё чаще заправляют одним физраствором

Marco Verch [CC BY 2.0]

Итак, мы выяснили, что терапевтически плацебо не может как-либо действовать на организм. Тем не менее субъективные ощущения говорят об обратном. А иногда после приёма плацебо болезнь и вовсе отступает. Чем это объяснить?

Как любят выражаться представители доказательной медицины, «после — не значит вследствие». Чтобы убедиться в действенности лечения, фармакологические компании проводят масштабные клинические исследования, и наиболее достоверными результаты получаются в так называемых двойных слепых плацебо-контролируемых. Это значит, что определённая группа испытуемых получает вместо нового лечения имитацию, причём пациент, как и медицинский персонал, не знает, в какую группу он входит. Так обеспечивается максимально возможная объективность и «чистота» результатов. Впрочем, об исследованиях мы поговорим подробнее чуть позже.

В быту человек подвержен ошибкам мышления и искажениям. Он выпивает таблетку, уверенный в её действенности, получает удовлетворительный результат, и его убеждённость подкрепляется. Однако такой результат может быть обусловлен огромным количеством факторов.

Рискнули бы такое принять?

FDA graphic by Michael J. Ermarth

Во-первых, эффективность лечения может обеспечить наша сложная нервная система. Чтобы любой препарат подействовал, он должен в организме связаться с определёнными рецепторами и запустить целый каскад реакций и обмен нейромедиаторами. Однако у некоторых из тех, кто верит в действенность препарата, этот механизм запускается сам. Мозг заранее внушает себе: «Так, сейчас нам введут обезболивающее, и сразу станет хорошо». Организм, заряженный на позитив, вырабатывает нейромедиаторы, среди которых есть и те, что действительно снижают выраженность боли. И самочувствие улучшается. Кроме того, при сильной боли мозг сам синтезирует седативные вещества: опиоиды, которые облегчают состояние — например, эндорфины.

Кстати, томографические исследования показали, что при приёме плацебо активируется сразу несколько зон мозга, и среди них префронтальная кора. Это основная «когнитивная» зона мозга, ответственная за обработку информации и формирование ожиданий от того или иного события.

Уверенность в действенности препарата могут внушить позитивный предыдущий опыт, слова авторитетного врача или кого-либо другого, кому человек доверяет, высокая стоимость лекарства, презентабельный внешний вид, убедительная рекламная кампания. Интересно, что крупные таблетки располагают к себе больше, чем маленькие, а уколы считаются намного эффективнее любых пилюль. Если же препарат удалось купить только в пятнадцатой по счёту аптеке и его покупка была по сложности сопоставима с походом за Святым Граалем, то действие этой редкости наверняка окажется на грани чудодейственного!

Гомеопатический препарат из ядовитого растения Сумах. Добыть такой непросто — значит, он наверняка эффективен! Или нет.

Wikidudeman

Во всех этих случаях эффект плацебо объясняется верой человека, его убеждённостью в положительном исходе.

Во-вторых, иногда на результат влияют сопутствующие действия при лечении. Например, если головная боль была отчасти обусловлена обезвоживанием, то стакан воды, которым человек запьёт пустышку, может её приглушить. Влажный воздух при ингаляции с одним физраствором или старом добром «подышать над картошкой» сам по себе облегчит кашель и насморк.

В-третьих, улучшение после лечения может быть явно ни с чем не связано. Естественное течение многих заболеваний предполагает спонтанную ремиссию, и установить причинно-следственную связь в рамках одного случая не всегда возможно.

Удивительно, но эффекту плацебо подвержены даже животные

Annie-Jean [CC BY-SA 3.0]

Тем не менее многие исследователи призывают не списывать эффект плацебо со счетов, а использовать его. В конце концов, он способен облегчить состояние больного, не вызывая побочных реакций, — чем не идеальное средство? Но как сделать эффект более контролируемым?

Здесь может помочь комплаенс — приверженность пациента лечению. Высокий комплаенс обеспечивает не только правильный приём препаратов в соответствии с точными распоряжениями врача, но и соблюдение диеты, распорядка дня и множества других рекомендаций. Логично, что если пациент искренне верит врачу и придерживается плана лечения, то оно будет иметь чуть больший эффект — просто за счёт этой веры.

У собачки не боли́

Некоторые специалисты отмечают, что эффект плацебо есть и у животных. Как же объяснить выздоровление собаки после лечения гомеопатическими средствами? У собаки ведь нет ожиданий относительно препарата, как нет и веры в его чудодейственность.

Сейчас этот эффект принято объяснять факторами окружающей среды. У собаки ожиданий нет — однако они есть у хозяина. В таких условиях он сохраняет спокойствие и уверенность, что позитивно влияет на состояние питомца. Кроме того, во время болезни животное получает больше внимания, заботы и ухода.

На благо науки

Когда доктор Эдвард Дженнер в 1796 году сделал первую в мире прививку, эксперименты с плацебо были огромной редкостью

Эрнест Борд, 1796

Несмотря на то что плацебо-препараты не влияют на течение заболевания и основную часть его симптомов, от пустышек есть и польза. Почти весь XX век врачи активно выписывали пациентам плацебо в качестве безвредного лекарства. Врач Ричард Кларк Кэбот из Гарвардской медицинской школы писал, что он, как и все, «был воспитан… на повсеместном использовании плацебо, хлебных таблеток, подкожных уколах воды и других средств». До середины века даже считалось, что это хорошая практика: никакого физиологического вреда для организма, зато какая польза от самовнушения самого пациента!

С годами плацебо перестали воспринимать как «безопасное» средство — и дело не в его физиологическом действии, а скорее в бездействии: прописывая пустышку, врач сознательно отказывается от терапии. И всё же, согласно опросу, проведённому в 2008 году в США, больше половины терапевтов «лечили» своих пациентов такими препаратами.

В первую очередь чтобы снизить тревожность у тех, кому реальные лекарства не требуются: некоторые чересчур трепетно относятся к своему здоровью там, где в этом нет нужды.

Сейчас использование плацебо-препаратов в практике мало где приветствуется, поскольку это вызывает серьёзные этические вопросы. Но у плацебо есть и другая миссия — мы затронули её краем в предыдущей главе. Самая важная область медицины, где их применяют повсеместно, — это клинические исследования.

Разработка вакцин от ковида, несмотря на стремительность процесса, обязательно проходила этап плацебо-контролируемых испытаний

Mos.ru [CC BY 4.0]

Исследований с плацебо с каждым годом становится всё больше, что отражается в росте встречаемости этого слова в научных статьях. Такие исследования называют плацебо-контролируемыми, и это важная часть испытаний фармацевтических препаратов.

В плацебо-контролируемом эксперименте испытуемых делят на несколько групп, и среди них обязательно есть экспериментальная и контрольная. В экспериментальной участники принимают новое лекарственное средство, а в контрольной — его полную имитацию, то есть плацебо.

Плацебо имеет такую же, как у реального лекарства, консистенцию, то же агрегатное состояние, цвет, используется тот же способ и процедура введения… Пациенты из обеих групп думают, что получают настоящее лечение, — лишь так можно убедиться, есть ли разница между его эффектом и эффектом плацебо. Все остальные параметры в обеих группах одинаковые.

Благодаря плацебо-контролируемым исследованиям можно сравнивать не только действенность лекарств, но и некоторые другие характеристики: например их безопасность — по количеству побочных реакций в обеих группах. Если в группе с настоящим лекарством заявлений о побочных реакциях статистически больше, чем в группе с плацебо, значит, в их основе лежит нечто объективное, а не, скажем, эффект ноцебо.

Такими палочками в XVIII веке «лечили» ревматизм

Geni [CC BY-SA 4.0]

Использовать плацебо в научных целях стали ещё в XVIII–XIX веках, но тогда это были лишь случайные эксперименты. Так, британский врач Джон Хейгарт в XIX веке обнаружил, что при ревматизме одинаково помогает как плацебо, так и принятый на тот момент метод лечения — и у него зародились сомнения в эффективности последнего.

Дело в том, что довольно долго о потенциальной эффективности лекарства судили не по реальным экспериментальным данным: сколько пациентов выздоравливает, у скольких облегчаются симптомы. На первый план выходил предполагаемый механизм действия. И только когда появилась доказательная медицина — медицина, основанная на фактах, — появилась потребность в каком-то контроле. Тут-то и пригодилось плацебо.

В 1930-х годах была проведена первая серия клинических испытаний на здоровых добровольцах: их разделили на две группы, при этом одной ставили настоящую вакцину от простудного заболевания, а второй — плацебо. Результаты оказались удивительными: эффективность была практически одинаковой в обеих группах. Это опять-таки позволило засомневаться в эффективности вакцины.

Плацебо в контрольных испытаниях выглядят точно так же, как настоящие таблетки

NIH

В конце 1950-х в качестве плацебо стали использовать… хирургические операции. У этого явления любопытная история. Некоторые экспериментальные данные говорили, что перевязка внутренней грудной артерии облегчает течение сердечных заболеваний. Однако пользу этой процедуры признавали не все врачи, а потому было проведено несколько крупных исследований. Часть пациентов на самом деле подверглась операции, а часть отделалась разрезом на коже. В итоге показатели выздоровления и общего самочувствия участников обеих групп оказались одинаковые.

С тех пор правила использования плацебо в научных исследованиях пересмотрели — в первую очередь с точки зрения медицинской этики. В случае некоторых заболеваний, например онкологических, оставлять пациента вовсе без помощи неприемлемо, поэтому иногда эффективность нового метода лечения сравнивают с эффективностью прежних. Во многих странах закон обязывает компании проводить испытания новых препаратов и процедур, придерживаясь принципов добровольного информированного согласия. То есть участникам честно говорят, что некоторые из них настоящего лечения не получат.

Волшебные палочки Перкинса

«Тракторы» Перкинса и их изобретателя какое-то время подвергали осмеянию

James Gillray [CC-BY-4.0]

В конце XVIII века доктор Элиша Перкинс изобрёл инструмент для лечения ревматизма. Это были две палочки, железная и латунная, заострённые с одной стороны и округлые с другой. Следовало прикладывать их к коже — и палочки чудесным образом «вытягивали» из тела человека болезнь. Вот почему они получили такое странное для нашего уха название — «тракторы»: от английского tract — «тянуть» и tractor — «то, что вытягивает».

Этот чудодейственный инструмент пользовался бешеной популярностью и продавался в современных ценах по 500 долларов за пару. Однако у врачей и учёных возникли сомнения в принципах его действия. Они называли Перкинса шарлатаном, а после экспериментов с плацебо и многочисленных разоблачительных публикаций и карикатур эти волшебные палочки вышли из моды и забылись.

Впрочем, сейчас им на смену пришли разнообразные электрические устройства, которые обещают избавить от самых разных проблем сеансами прикладывания к коже. И, что совсем неудивительно, многие отмечают их «помогающий» эффект.

Учёные до сих пор плохо понимают, как с точки зрения физиологии работает сила самовнушения — зато научились аккуратно выводить её из уравнения. Эффект плацебо имеет крайне ограниченную сферу действия и хорош до тех пор, пока не вынуждает нас принимать рискованные решения относительно здоровья других людей. Ведь одно дело прописывать пустышку здоровому человеку, чтобы приглушить его тревогу, — хотя даже здесь есть пространство для этической дискуссии. И совсем другое — надеяться, что плацебо излечит от смертельной болезни.